直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的开展现状与注意事项

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　　作者：汪建平/康亮 来源：《中华胃肠科杂志》

　　【摘要】目的：经肛门全直肠系膜切除术(taTME)是近年来全世界结直肠外科学界的研究热点之一,目前已有10余个国家进行了该手术。taTME融合了经自然腔道内镜手术( NOTES)、经肛门微创手术( TAMIS)及全直肠系膜切除(TME)的概念,在保证直肠癌肿瘤根治的基础上达到尽可能微创的无瘢痕手达到尽可能微创的无瘢痕手术,代表了目前直肠癌手术的最新进展。

　　【关键词】：直肠肿瘤 经肛门全直肠系膜切除术 经自然腔道内镜手术 全直肠系膜切除

　　肛肠外科专家汪建平教授

　　Transabdominal operation (TATA) , transanal minimally invasive surgery (TAMIS) and total mesorectum excision (TME)e It has emerged in a dozen countries throughout the world in recent years. We have performed taTME in patients after a series of animal and human cadaver operations, and the technique approved by Ethics committee of the Six Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. The initial results seem to be advantageous in terms of distal margin and circumferential margins especially in obese and narrow pelvis, minimally invasiveness, reduced complications of anastomosis. There are no results on the long term functional and oncological outcomes by multiple center RCT clinical trials with taTME until now. This novel approach must be governed by skills acquisition and mentorship; it could become a valid alternative for patients with middle and low rectal cancer after experience accumulation and optimized operation equipment.

　　Key words：Rectal neoplasms ; Transanal total mesorectum excision (taTME ) ; Natural-orifice transluminal endoscopic surgery ( NOTES) ; Total mesorectal excision (TME) Present conditions and problems of transanal total mesorectal excision in rectal cancer Kang Liang, Wang Jianping. Department of Colorectal cancer, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510065, ChinaCorresponding author: Wang Jianping

　　Abstract：Transanal total mesorectal excision (taTME) is a very innovative approach for the treatment of rectal cancer. This technique comes from some concepts such as natural-orifice translumina lendoscopic surgery(NOTES),transanalendoscopic microsurgery(TEM),transanalDOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.05.002

　　在微创理念被医学界外科医生广为接纳的背景下腹腔镜直肠癌手术已成为国际上公认的理想手术方式之一。自2007年美国的 Whiteford等[1]在新鲜解冻尸体上首次采用经肛门内镜显微技术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)进行直肠切除获得成功以来,TEM成为了直肠癌外科治疗研究领域的热点。Sylla等[2]2010年采用TEM平台，为1例肿瘤分期为T2N2、并经过新辅助化疗的76岁直肠癌老年女性患者进行了全球首例腹腔辅助下经肛门内镜直肠癌根治术,手术时间为4.5h，术后病理显示,肿瘤分期为pT1N0,获得23枚阴性淋巴结,近、远端切缘均为阴性。自此,该术式引起国际上包括法国、美国、西班牙和中国等10余个国家众多外科医生的关注。

一、经肛门全直肠系膜切除术开展现状

　　基于经TEM、经肛门直肠内拖出术(transanaltransabdominal operation，TATA》[3]、经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)[4]和全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)[5] 理念的融合，经肛门进行TME治疗直肠癌的术式应用而生。在腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除的基础上，2013年，分别由中国的Zhang等[6]及法国的Leroy等[7]相继报道了两例完全经肛门切除直肠的个案。随后在2014年,Chouillard等[8]报道了10例完全经肛门进行的全直肠系膜切除手术，即经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision， taTME)截止到2015年3月，经文献检索共有21项相关的临床报道，总计307例患者，多为中低位直肠癌，大多接受了新辅助治疗，其中男性207例，年龄34一87岁，体质量指数为16 · 9、4L0 kg/m2,肿瘤距肛緣0一16 cm;经肛门操作平台以TEM、SILS 和Gelpoint为主，其中绝大多数病例腹部分别用单孔或传统2巧个戳孔腹腔镜辅助，手术时间85一 495 min,失血量10巧00 ml ,术后住院天数3一30 d，获取淋巴结数量5一53枚/例，环周切缘有6例羌阳性(手术切缘距肿瘤细胞小于或等于1 mm);全直肠系膜有10例评估为不完整;并发症发生率从0至 65%不等，术中并发症包括损伤肠管、输尿管损伤和出血需中转开腹等，术后并发症包括吻合口瘘、盆腔脓肿、肠梗阻、排尿障碍和感染等[9]。除了与腹腔镜的联合，随着机器人手术的推广，国外有条件的中心也已经相继报道了将达芬奇机器人系统与 taTME联合应用手术成功的案例，即Robotic-taTME，目前共约有17例[2.3]。

　　汪建平教授从2013年底开始进行 taTME手术的探索。通过学习国内外的文献，参考国际上为数不多的报道，进行了反复的可行性讨论，考虑到操作路径与现有手术路径相反，先后进行了盆腔标本解剖和新鲜冰冻尸体与活体动物猪的模拟手术操作，获得成功后，经过医院伦理委员会的伦理认证，于2014年7月1日为一例56岁女性、距肛缘8 cm的直肠癌患者进行了首例 taTME,手术耗时160 min，获得阴性淋巴结18枚，术后第1天恢复排气，术后5d出院，目前术后随访9月，无局部复发及远处转移。我们于2014年8月报道了5例患者taTME的初步手术结果。迄今，我们团队已为26例直肠癌患者进行了taTME，其中12例患者为完全经肛门手术，短期效果理想。目前我们已经在国内外网站上进行了临床试验的注册(NCT02236884，chiCTR · ONC · 145103)，在中国医师协会外科学分会的倡导下，全国20余家医院结直肠外科的专家先后于2014年1 1月和20巧年1 月就此新术式进行深入地交流与探讨，形成的“专家意见"也在本期刊出。2015年3月，我们举办了首期taTME学习班，为来自国内1 1家大型医院的结直肠外科专家进行了该技术的培训。

二、taTME操作要领

　　由于taTME术式从下往上的操作方向与传统手术从上往下的方向完全相反，枧野角度不同所导致的器官解剖位置与医生习惯的位置不同，因而在开展此手术前，有必要先进行盆腔解剖的复习并先期进行动物实验，或在已经开展的单位接受学习、培训后开展，如果有条件可以进行尸体实验，获得第一手的感性认识再行开展taTME，这样利于安全地度过前期的学习曲线。在我们的初始经验中，有以下几个重要解剖器官可以作为手术过程的指引，我们归纳为“三个一'，即后方一块骨头(尾骨)、两侧一块肌肉(耻骨直肠肌)和前方一个器官一前列腺或子宫颈及阴道：(1)尾骨：手术在切开直肠全层后，首先从直肠后方开始，此时给予手术指引方向的就是尾骨，沿直肠后方尾骨前方向近端分离，很容易进入正确的后方疏松间隙;(2)耻骨直肠肌：在后方游离足够的空间后(顺利的话可以一直进入到骶岬平面)即可向两侧游离，两侧以耻骨直肠肌为标记，注意两侧游离时在耻骨直肠肌与髂骨尾骨肌组成的盆膈上筋膜表面内侧进行，沿弧形方向向内上方游离，可有效避免进入盆壁外侧髂血管平面外而损伤髂内血管、盆丛神经或输尿管下段;(3)前列腺或阴道及子官颈：最后游离前方，前方标记性器官有前列腺或阴道及子官颈作为指引，沿 Denonvilliers筋膜游离打开直肠膀胱膈进入腹腔，然后将直肠翻转入腹腔，继续沿后方分离至髂总动脉分叉处上方，用超声刀清扫肠系膜下动静脉周围淋巴结并结扎切断血管，沿两侧游离乙状结肠系膜，最后将游离肠管经肛门拖出进行结肠与肛管进行吻合器端.端吻合或手工吻合。如果在游离全直肠系膜以后，继续向上方游离困难，可以腹部用腹腔镜辅助进行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫及血管结扎。总结手术步骤为：先后方再两侧，最后前方包抄打开。手术可以同时经肛门、经腹分两组人员同时进行，或者先经肛门完成全直肠系膜分离后，再由腹腔镜辅助。技术熟练后也可以完全经肛门完成手术操作。

三、taTME的优势及面临的问题

　　近期，taTME开展的单位和患者的数量正迅速增加。根据我们初步体会，与传统腹腔镜或开腹手术比较，taTME具备前两者所不具备的独特优势：

　　(1 )该手术先从肿瘤远端进行，可确保肿瘤足够的远切缘和环周切缘，对于中低位直肠癌而言，这正好是传统手术、尤其在应用双吻合器吻合技术时的难点所在;

　　(2)该手术采取从下往上逆行切除的方式，在游离前方平面时工作距离更短，操作角度更小和更直接，理论上减少了传统手术游离远端直肠的难度;

　　(3)标本直接经自然孔道.一一由肛门拖出，无需另外从腹部做切口取出标本，可杜绝切口感染、切口疝及肿瘤切口种植等并发症的发生，也是经自然腔道内镜.手·术.(natural ofifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)微创理念的完美实现;

　　(4)传统手术在处理肥胖或骨盆狭窄的低位直肠癌患者时，往往需多次击发直线切割吻合器，方能切断肿瘤远端直肠，易导致吻合口因为多次钉合而出现吻合口并发症，而经肛门手术则可大大减少这种可能的发生;

　　(5)如腹腔镜辅助与肛门手术上下司时进行(two-team approach)，可显著减少手术时间，另外，通过上下配合，还可最大限度地保护位于Denonvilliers筋膜侧后方的神经血管束，进而保护泌尿生殖功能，也可以最大限度地保证后方游离平面，避免损伤骶前静脉丛。同样，TM概念的提出者Heald认为，经肛门、使用可密封充气的装置以及从下方沿“ Holy plane "逆行TME这三大核心所组成的taTME技术是直肠癌手术具有革命性理念的一项新技术，该术式对保护神经和避免吻合口并发症的观点与我们一致，这种另辟蹊径、“自下而上"逆行TME的术式非常具有发展前景，值得推崇。美国结直肠外科医师协会前主席Wexner等[划则在肯定新术式潜在优势的同时提出，尽管新术式具有发展前景，但目前还不是大力普及的“黄金时期"，当下要重视的应是规范化培训初学者。

　　正如Wexner教授所意识到的，我们也认为，尽管目前新手术普及的速度很快，然而仍存在一些问题：目前开展的例数尚不多，患者远蝴的生存结果和并发症情况仍然亟待证明。而与传统腹腔镜手术、开腹手术对比的多中心临床随机对照研究目前尚处于空白状态，尚没有高级别的循证医学证据支持[ 3.1.3.2 ]。总之，taTME还只是一项行进到半路的新手术。

四、taTME的应用前景

　　taTME作为一个刚刚开始进行的新术式，还存在不少的难关需要去克服。比如，缺乏针对该术式的相应器械和操作平台的研发，目前使用的都是腹腔镜手术的器械和平台，术者在狭窄的会阴部操作时易造成“筷子效应"而影响操作的准确性;另外，在狭窄的空间里如何充分发挥助手的作用也值得摸索探讨;而如何更快地度过学习曲线，达到精准的操作也是目前面临的困境之一;尤为重要的是，如何推广开展taTME并保证直肠癌手术的根治质量，更是任重道远。但我们相信，在国内外结直肠外科医生和相关医疗器械公司的共同努力下，以上问题将会逐一得到解决，而taTME也必然会在耒来治疗中低位直肠癌手术中占据越来越重要的地位。

　　参考文献

　　1.Whiteford MH，Denk PM，Swanstrom LL. Feasibility of radical sigmoid colectomy performed as natural 0 fice translumenal endoscopic surgery (NOTES) using transanal endoscopic microsurgery [J ] · Surg Endosc，2 7，2 1870J874·

　　2.Sylla P，Rattner DW，Delgado S，et al. Notes transanal rectal cancer resection usmg transanal endoscoplC microsurgery and laparoscopic assistance [ J ] · Surg Endosc，2010，24：1205一1210 ·

　　3.Marks J，Mizrahi B，Dalane S，et al. Laparoscopic transanal abdominal transanal resection with sphincter preservation for rectal cancer in the distal 3 cm Of the rectum after neoadjuvant therapy [ J ].Surg Endosc，2010，24：27〔一2707 ·

　　4.Atallah S，Albert，Larach S. Transanal minimally invasive surgery：a giant leap forward [J ] · Surg Endosc，2010，24：2200. 2205 ·

　　5.Heald RJ，Husband EM，Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?(J) · Br J Surg， 1982，69：613.616.

　　6.Zhang H，Zhang YS，Jin XW，et al. Transanal single-port laparoscopic total mesorectal exclsion in the treatment Of rectal cancer [J] . Tech Coloproctol, 2013，17：117.123 ·

　　7.Leroy J，Barry BD，Melani A，et al. No-scar transanal total mesorectal excrslon：The last step to pure notes for colorectal surgery [J] . JAMA Surg, 2013，148：226.23L

　　8.Chouillard E，Chahine E，Khoury G，et al. Notes total mesorectal excislon (tme) for patients with rectal neoplasia：A preliminary experience[J].Surg Endosc, 2014，28：3150一3157 ·

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