软组织恶性纤维组织细胞瘤术前化疗的临床观察

门诊时间：08:00-18:00 疾病疑问咨询入口

作者：李鼎锋/刘蜀彬/王磊/范海涛/崔秋/周举等  来源：《中国肿瘤临床与康复》 2008年2月

      【摘要】目的：观察软组织恶性纤维组织细胞瘤术前灌注化疗的疗效。方法：44例软组织恶性纤维组织细胞瘤。患者术前采用皮下埋植式动脉介入化疗系统，用阿霉素和顺铂为主，联合咖啡因或去甲斑蝥素治疗。结果：病变影像改变RR18例，病理中重度以上化疗反应15例，平均随访39个月，术后肿瘤局部复发2例，肺转移1例，3例死亡。结论：软组织恶性纤维组织细胞瘤的治疗可以选择动脉灌注化疗，以化疗后手术切除的肿瘤病理改变作为重要的预后评价标准。

【关键词】埋植式动脉介入化疗  软组织恶性纤维组织细胞瘤  咖啡因 去甲斑蝥素
Abstract Objective: To investigate the effect of preoperative induction chemotherapy on treatment of recurrent liposarcoma. Methods: 21 patients with recurrent liposarcoma received the treatment of preoperative intra-arterial chemotherapy and surgical resection. Intra-arterial chemotherapy was given by subcutaneous implantable drug delivery system with infusion of cisplatin and doxorubicin followed by caffeine. After treatment, patients were followed up for 39 months. Results: The liposarcoma changes in CT imaging were observed in 18 cases and there were 15 cases with medium or severe pathological changes caused by chemotherapy. At the end of the postoperative follow-up of 39 months, liposarcoma reoccurred locally in 2 cases; pulmonary metastasis occurred in 1 case and death in 3 cases.Conclusion: Preoperative intra-arterial chemotherapy is effective for highly malignant tumors such as recurrent liposarcoma and the judgment of prognosis is based on the postoperative pathological changes of such tumor. 
Keywords ：Implantable intra-arterial induction chemotherapy; Liposarcoma; Caffeine

软组织恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma MFH），是中老年常见的恶性肿瘤之一。单纯手术局部复发率高达80-100％[1-2],即使扩大切除术后局部复发率也高达41－51％广泛切除加术后放疗仍有较高比率局部复发可达20－35％[3-4]。针对软组织恶性纤维组织细胞瘤术后易复发的这一临床特点，解决的关键是如何得到一个相对清晰的外科边界，便于手术切除，降低术后复发率，我们在临床工作中尝试采用术前动脉灌注化疗，同时联合应用DNA修复抑制剂-咖啡因或促进肿瘤细胞凋亡剂－去甲斑蝥素，强化抗肿瘤药杀细胞作用，增加化疗疗效，得到较满意的临床结果。现报告如下：
1 、资料与方法
      1.1 对象 1997年9月～2007年3月治疗软组织恶性纤维组织细胞瘤共44例，部分是术后复发者或曾接受放、化疗。其中男性35例，女性19例，年龄22～77岁，平均年龄50岁。其中大腿24例，颈肩3例，上臂2例，前臂2例，小腿4例，膝关节周围3例，髂窝4例。初诊者22例，复发者16例，外院8例局部2－3次切除复发，1例反复切除8次复发，行3－6次化疗，影像学检查未见肿瘤。3例肺转移。复发次数2－8次不等，2次的10例，3次的8例，4次的3例。大小2x3cm-35x23cm不等，平均约10x15cm。经过2次化疗的6例，3次化疗的12例，4次化疗的3例。随访时间6个月～4年8个月，平均32月。 
      1.2 方法 经临床及影像学诊断后，埋置动脉灌注化疗装置，术中即常规给于阿霉素30mg。后经化疗泵动脉给顺铂（CDDP）100～120mg/m2 ,阿霉素（AMD）90mg/m2 。化疗药物续灌完毕后用5%葡萄糖或生理盐1000ml+安纳加(咖啡因 CF)1～1.5g/m2/24h，或5%葡萄糖500ml＋去甲斑蝥素40mg/24h，均经化疗泵维持72h。
      1.3 观察指标及评价 肿瘤压迫止痛效果，病变影像学疗效评估及术后组织标本的病理坏死评估。
2. 结果
      2.1 临床疗效 外院术后未行其他治疗，为进一步治疗在我院单纯化疗8例，化疗后原肿瘤区塌陷、萎缩，均未行手术。外院术后复发行化疗12例，肿瘤复发9例，在我院行动脉介入化疗5次，9例化疗后行手术切除，不同程度的变性、坏死、纤维化、玻璃样变，难以见到典型的肿瘤细胞，坏死明显。肿瘤化疗的14例，5次化疗的16例，5次以上5例。期间肺转移3例，2例死亡。
2.2 止痛效果 本组患者化疗前，中度疼痛10例，重度疼痛2例。疼痛缓解，其中CR8例，PR11例，NC例2例，总有效率RR38例。止痛的持续时间与就诊时间、肿块大小、恶性程度及化疗次数有关。

2.3 病变情况 化疗后，影像学X线、CT表现、肿瘤与周围组织影像清晰，软组织肿块缩小，呈修复趋势，部分液化，出现假包膜包裹，肿瘤区边缘清楚。本组影像学改变情况为：病变CR7例，PR11例，NC3例，RR18例。

2.4 病理 轻度化疗反应7例，中度化疗反应28例，重度化疗反应9例。肿瘤组织显示不同程度的变性、坏死、纤维化、玻璃样变，难以见到典型的肿瘤细胞，坏死明显。

​

3. 讨论
      恶性纤维组织细胞瘤（MFH）是O、Berien和Stout在1964年首先发现和描述，当时称为恶性纤维黄色瘤。1967年Stout和Latters首先将这类肿瘤命名为MFH。MFH是一种由未分化间叶细胞来源的恶性肿瘤,好发于肢体软组织，其次为躯干、腹膜后部等，中老年多发，男性多于女性。本组平均年龄53岁，50－75岁占59％，男女比2：1。按WHO1994年软组织肿瘤分类，MFH分为5个亚型，席纹样－多形性型、黏液样型、巨细胞型、黄色瘤型（炎症性型）、血管瘤样型。
      对于MFH经广泛切除术后，局部复发率仍可高达50％以上。放疗的局部并发症和不能提高整体生存的效果。术前化疗的理论意义是增加了对肿瘤局部控制，使手术切除较容易和肢体的功能更好。从肿瘤局部控制的角度看，术前化疗可以使化疗药物到达有血供的肿瘤床，而外科手术或者放疗不会对其氧和造成干扰。众所周知，恶性纤维组织细胞瘤或滑膜肉瘤这些类型的肿瘤对化疗特别敏感。一般而言，似乎组织细胞学亚型，生长迅速的肿瘤对化疗敏感，是对肿瘤边缘血供良好的区域优先发生反应。对肿瘤可以施行切除范围较小的扩大切除术，从而使肢体有更好的功能。术前化疗的另一种优点是可以评价肿瘤对化疗的效果。
       Picci等报道[7]，77例四肢软组织肉瘤术后化疗与无化疗的随机对比，其中参与化疗的病人68％，未化疗的41％。1994年Patel等报道[8]，44例粘液性脂肪肉瘤，其中21例化疗，18例接受ADM、DTIC，有的加用了CTX，1例CR，7例PR，总的有效率44％。近来，化疗在软组织肉瘤的治疗中，发挥了很大作用，术前术后均可使用，如果术前采用化疗，可以缩小外科切除的范围。Henry等术前应用MAID方案[9]：(mesna美斯纳, doxorubicin阿霉素,ifosfamide异环磷酰胺,dacarbazine氮烯咪胺) 其中脂肪肉瘤196例，存活率78.1%，复发率 4.1%，死亡率8.2%。对体积较大、高分化的软组织肉瘤很有效，减低了肿瘤的局部复发率、转移、提高了生存率。
       我们采用术前动脉灌注化疗，利用其特点：局部浓度高，杀瘤率高；避免肝脏降解去活性化；毒副作用低于同等剂量静脉给药；缩短疗程间隔时间；可持续给药。CF干预肿瘤细胞的周期调控而导致肿瘤细胞凋亡[10－12]。本组21例患者均为院外术后局部复发。1.肿瘤部位及大小因素：部位深、体积大，本组患者，四肢为主，其次是骨盆髂窝，均为深层肌肉组织或腹膜后，肿瘤术后复发，体积较大，再次手术切除困难，甚至无法截肢患者。大小7x8cm-15x21cm不等，平均12x15cm。若不采用有效的辅助治疗缩小瘤体，单纯手术极易复发；2.新辅助化疗的意义在脂肪肉瘤综合治疗过程中的体现，通过术前化疗，手术切除肿瘤，术后标本组织的化疗反应对治疗全过程起到不同程度的导向作用，中重度化疗反应的可术后继续原方案巩固化疗，轻度反应的需要适当更改化疗方案或采用放疗。3.复发性恶性纤维组织细胞瘤因扩大切除术后边界不清，斑痕挛缩，与神经、血管粘连紧密，再次手术切除风险及复发可能性都很大，需要借助辅助治疗来明确一定的手术界限。4. 尤其ⅡbⅢ期恶性纤维组织细胞瘤，深在呈浸润性生长，质硬，边界不清，盲目扩大切除的复发率很高，有效的化疗可以局限肿瘤的边界，形成肿瘤化疗后的包膜反应区，有利于手术切除。
       我们在临床工作中尝试采用术前动脉灌注化疗，同时联合应用DNA修复抑制剂-咖啡因或促进肿瘤细胞凋亡剂－去甲斑蝥素，强化抗肿瘤药杀细胞作用，增加化疗疗效，能够有效抑制、控制了肿瘤的浸润范围，缩小肿瘤边界，降低了再次手术的局部复发率，提高了生存率，是一种有效的辅助治疗方法。在美国国立癌症中心（NCI）给予2个疗程动脉内和静脉内化疗，继而1个疗程
的手术前和3个疗程手术后静脉化疗，Kaplan Meier对33个患者进行了分析研究，结果肿瘤坏死率95％，保肢94％，无瘤生存80％，5年和10年的整体生存率88％。
参考文献：
[1].Weiss SW,Enzinger FM .Malignant fibrous hist­­ocytoma:an analvsis of 200 cases [ J].cancer,1978,41(6):2250.
[2].Kearney MM ,soule EH ,lvins JC.Malifnant fibrous histiocytoma : a retrospective study of 167 cancer,1980,45 (1):167.[3].M.A.Nooij,Whelan,V.H.C.Bramwell,A.T.Ta-miniau,S.Cannon,,et al.Doxorubicin and cisplatin chemotherapy.Eur-J-Cancer.2005 Jan;41(2):225-30. [4].沈镇宙，软组织肉瘤的治疗，见中国抗癌协会编。新编常见恶性肿瘤诊治规范《骨肿瘤与软组织肉瘤分册》[ M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1999：84.
[5].余子豪，软组织肉瘤的放射治疗[ J].实用肿瘤杂志，1993，8（1）：89.

• 以介入化疗为基础的股骨远端恶性肿瘤综合治疗
• 多骨多灶嗜酸性肉芽肿1例--中日肿瘤介入治疗学