临床研究·岛状胸锁乳突肌皮瓣在头颈肿瘤手术

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　　作者：曾宗渊/伍国号/陈福进/李浩/宋明等 来源：《中国显微外科杂志》2003年

　　【摘要】目的：评价岛状胸锁乳突肌皮瓣修复头颈部肿瘤切除术后缺损的效果。方法应用岛状胸锁乳突肌皮瓣一期修复头颈肿瘤术后缺损9例。其中5例用肌皮瓣修复口腔黏膜缺损，1例用肌皮瓣折叠部分修复口腔黏膜缺损、部分修复面颊部皮肤缺损，3例修复面颊部或腮腺区皮肤缺损。有 7例配合使用多孔钛板修复下颌骨的缺损。结果8例岛状胸锁乳突肌肌皮瓣全部成活，1例皮瓣远端部分坏死，术后1个半月愈合。结论带血管蒂的岛状胸锁乳突肌皮瓣可提供面积较大皮瓣，并具有成活率较高且制作容易等优点，适用于修复因头颈肿瘤切除术后的缺损。

　　【关键词】头颈肿瘤 外科皮瓣 移植 显微外科手术

　　曾宗渊教授工作照

　　随着显微外科技术的发展，头颈肿瘤切除后缺损的修复技术亦日臻完善[ 1 ]。修复应用的皮瓣种类繁多，各具优势[ 2，3 ]。近年来，岛状胸锁乳突肌皮瓣的临床应用日益广泛[4]。我科从16年起，应用岛状胸锁乳突肌皮瓣一期修复头颈肿瘤切除后缺损，收到较为良好的临床效果。报道如下。

　　材料与方法

一、临床资料

　　本组男6例，女一3例，年龄23一52岁。本组病例中：口腔癌3例，其中前口底鳞癌1例，右下牙龈鳞癌1 例，右舌癌术后局部复发1例;下颌骨肿瘤2例，其中左下颌骨造釉细胞瘤1例，左下颌骨恶性纤维瘤1例;涎腺肿瘤3例，其中右颌下腺粘液表皮样癌1例，左腮腺腺样囊性癌1例，右腮腺恶性混合瘤1例;左面颊部恶性纤维组织细胞瘤1例。按1 2年UICC分类法分期：T4No有8例，因术后复发而未能分期1例;切除病变范围：8巧cm × 8 · 5 cm l例，9巧cm × 8 · 5 cm l例，6 cm × 5 cm 2例，5 5 cm × 5 cm 1例，5 cm × 5 cm 1例左面颊部贯穿性切除范围3 · 5 cm × 3 · 5 cm 1例，7 cm × 5cm 1例，6 cm × 6 cm 1例;切取肌皮瓣面积：8 cm × 8 cm 1例，8 cm × 7 cm 1例，7 cm × 6 cm有3例，7 cm × 7 cm 2例，8 cm × 6 cm 1例，6 cm × 6cm 1例;本组9例，其中6例岛状肌皮瓣修复口底、牙龈黏膜缺损，2例修复面颊部或腮腺区皮肤缺损，1例肌皮瓣折叠成两部分，一部分修复口颊黏膜缺损，另一部分修复面颊部皮肤缺损;下颌骨处理情况：有7例作下颌骨部分切除，用多孔钛板作下颌骨缺损修复，肌肉蒂填充了口底或咽旁缺损空腔，岛状皮瓣修复口底、牙龈黏膜缺损或面部皮肤缺损。

二、手术方法

　　切口：按颈淋巴结清扫术式作切口，在锁骨上缘转向内，与胸锁乳突肌下端的岛状皮瓣切口相接。在颈阔肌深面向内侧分离皮瓣，至颈前肌外缘，在胸锁乳突肌上端表面要注意保护耳大神经、颈外静脉及胸锁乳突肌表面的肌膜。肌皮瓣的制作：如需作功能性颈清扫术者，则按功能性颈清扫术步骤进行，在游离胸锁乳突肌前、后缘之前，先在其下端按设计面积大小切取岛状皮瓣。皮瓣的宽度不能超过其胸骨头和锁骨头的外侧缘，长度下界不能超过锁骨下4 · 0 cm上胸部皮肤。上胸部皮瓣分离，必须在胸大肌肌膜表面进行，上至锁骨骨膜。岛状皮瓣边缘应与胸锁乳突肌作间断缝合4、8针，避免岛状皮瓣滑动松脱。在充分游离胸锁乳突肌前、后缘之后，紧贴锁骨上缘切断其锁骨头及胸骨头，将胸锁乳突肌向上翻起，游离至下颌骨角水平。将制作的肌皮瓣旋转于需作修复的缺损区。在同侧上胸部作一带蒂胸三角皮瓣，旋转修复颈部胸锁乳突肌下端肌皮瓣转移后的皮肤缺损。

　　本组9例均作术后随访，例1随访5年，例2、9 随访时间分别为6个月、1个月、8个月、1年、2年、2 年、2年3个月和3年1个月。本组8例，术后肌皮瓣全部成活。其中5例修复口腔内黏膜缺损，这些皮瓣在新的环境里随着时间推移逐渐发生黏膜化性改变，变得光滑柔软，有助于口腔功能恢复。术后1年皮瓣黏膜化性改变较理想，触之较柔软。术后随访发现4 例修复面部皮肤缺损之皮瓣，由于其皮肤与面部皮肤色泽、柔软度相近，修复后的面部外观较满意。做了下颌骨部分切除，用多孔钛板作下颌骨缺损修复7例，由于钛板修复保持下颌骨的连续性，肌肉填充空腔，肌皮瓣着床好、成活率较高，面部容貌保持较好。例3和例 6的转移修复皮瓣于术后第1天呈暗红色改变，考虑为血供不好，即静脉点滴低分子右旋糖酐和潘生丁等，术后第2天皮瓣颜色好转，没有发生坏死。8例皮瓣全部成活，1例修复臼齿后三角黏膜缺损皮瓣出现远端部分坏死，经临床处理，术后1个半月愈合。本组皮瓣成活率为88.8%。

讨论

一、该肌皮瓣临床应用评价

　　修复头颈部肿瘤切除后缺损的皮瓣，种类繁多，各具优势。目前临床所应用的皮瓣从供血方面可分为二大类：带蒂皮瓣和血管吻合性皮瓣。从组成方面可分为三大类：皮瓣、肌皮瓣和骨肌皮瓣。头颈外科临床上应用较多皮瓣有额部皮瓣、颈阔肌肌皮瓣、斜方肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胸大肌肋骨肌皮瓣、吻合血管前臂皮瓣、吻合血管的股前外侧皮瓣和腓肠肌肌皮瓣等[ 5]。岛状胸锁乳突肌肌皮瓣自1979年 Ariyan[6]首次报道以来，临床应用较为广泛。本肌皮瓣的优越性有：(1)肌皮瓣位于颈侧部，其蒂附着乳突，旋转角度较大，特别有利于口腔缺损的修复[刀;(2)肌皮瓣可在功能性颈淋巴结清扫术时同时制作，方便、不复杂、不耗时;(3)该肌皮瓣的蒂部为粗大胸锁乳突肌，可填充缺损区，消灭死腔，有利于肌皮瓣生长，促进伤口的愈合;(4)由于蒂部短粗，供血丰富，容易着床，成活率较高。本组9例仅1例皮瓣部分坏死，8例肌皮瓣生长良好。

二、该肌皮瓣设计解剖学的理论基础

　　胸锁乳突肌位于颈外侧部，起于胸骨及锁骨，止于乳突。其主要血供来源可分上、中、下三部分。其中以枕动脉及耳后动脉的上部来源最为重要。由于该肌肉内的动脉呈网状分布，上部血液可以供应到胸锁乳突肌的下部;胸锁乳突肌表面的皮肤血供有两个来源：(1)肌皮动脉分支;(2)肌皮动脉的缘支。故覆盖于肌肉表面的皮肤可以得到来自胸锁乳突肌的动脉分支供血。这些解剖特点，为岛状胸锁乳突肌肌皮瓣临床应用提供解剖学的理论依据。

　　胸锁乳突肌表面皮肤的血供另一特点是缘支供血：胸锁乳突肌下部的穿支和缘支走行向下，一直可以分布到上胸部皮肤。所以在临床应用时，皮区可成活的面积远比肌肉表面宽阔。岛状胸锁乳突肌肌皮瓣可以延伸至锁骨下方4 · 0 cm范围。临床应用岛状胸锁乳突肌肌皮瓣面积宽达6、7 cm、长20该肌皮瓣面积完全可满足口腔、颌面、口咽、喉咽及喉部术后缺损的修复[ 8，9]。

　　本组9例，其中1例肌皮瓣面积达8 cm x 8 cmo 为面积最大者，术后该肌皮瓣供血良好，整个皮瓣成活。本组皮瓣成活率为88.8%，与文献报道带蒂胸大肌肌皮瓣成活率基本相似[ 10，11 ]。

三、该肌皮瓣临床应用的适应证

　　根据临床实践体会和参考国内外专家经过实践提出适应证，我们认为岛状胸锁乳突肌肌皮瓣临床应用的适应证可考虑为：(1)颧弓下缘水平以下的颌面、口腔、口咽、喉咽及喉部的缺损;(2)缺损的范围在8cm × 8 cm面积以内;(3)头颈部原发灶为鳞癌患者，其颈部淋巴结为临床No或颈部转移淋巴结可考虑作功能性颈淋巴结清扫术;(4)颈侧部接受过放射治疗，但其放射剂量不得超过50 Gy;(5)颈侧部未曾接受过对胸锁乳突肌及设计为皮瓣的表面皮肤有损伤的手术治疗;(6)同侧枕动脉及耳后动脉未受损害。

四、该肌皮瓣临床应用时应注意问题

　　岛状胸锁乳突肌肌皮瓣在头颈外科临床中已广泛应用,并收到良好临床治疗效果,深受头颈外科医生喜爱。为了避免肌皮瓣转移修复后发生坏死,通过临床实践,我们体会到应采取下列防范措施:(1)在游离胸锁乳突肌时,动作轻柔,要保护好其表面的肌膜,预防术后发生纤维性改变;其上端的分离一般不得超过下颌角水平,这相当于舌下神经绕过颈总动脉害水平。因为舌下神经经二膜肌后腹深面进人颈动脉三角时,勾枕动脉起始部[8]。要防止损伤发分支进人其肌间的枕动脉;(2)转移修复缺损时,肌皮瓣的肌蒂不得牵拉过紧,避免影响肌皮辦的血供;(3)切取岛状皮瓣时,其周边应与胸锁乳突肌下端间断缝合,使其紧紧地贴在胸锁乳突肌表面,避免其上下滑动,防止肌肉与皮肤间的穿支小血管损伤;(4)术后主张使用低分子右旋糖酐500作静脉点滴,连续3d,促进肌皮瓣血液循环。

　　参考文献

　　1、朱家恺,庞水发·把我国显微外科推向21世纪新里程·中华显微外科杂志,2(m,1:5-7)

　　2、王成琪,王剑利,张敬良,等皮瓣移植术的回顾与展望中华显微外科杂志2003年2月第4卷第7期.

　　3、吉保,彭大文,周晓,等10种移植物修复头颈缺损的体会中国耳鼻咽喉颅底外科杂志口(5,1:103.1%).

　　4 、Kiermer A, tE le a l, Cstoettner W. fie stemocleidomastoid oap-its indicauons and limdations. laryngoscope, 2ml, 111: 2 1.

　　5、候春林主编·带血管蒂组织瓣移位手术图解·上海:上海科学技术出版社,18,341.

　　6 、Ariyan S One-stage reconstruction for defects of the mouth g asternomastoid myocutaneous flap Plast Reconstr, 19, 63;618·625

　　7 、PaulS, Hit em C, Mch A, et al. Tbe sternomastoid d My-ocu leo flap for O cancer reconstrucion Arch OtolaryngolHead Neck Surg, 1 020: 6630.

　　8、李树业,岳长生头颈肿瘤手术学·西安:陕西人民出版社,13,558·559.

　　9、徐恩多局部解剖学·北京:人民卫生出版社,四89,29

　　10、钟世镇,徐达传·显微外科基础研究概况·中华显微外科杂志,17,20d67-1.

　　11、潘朝斌,叶涛,黄洪章,等·舌癌根治术同期胸锁乳突肌肌皮瓣修复舌缺损广东医学,2m2,3:270-27L.

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